En una primera etapa se auditarán 12 Centros Médicos RedSalud y la Unidad de Telemedicina, para luego avanzar en todas las clínicas de la red.
Un registro clínico completo, confiable y consistente es una de las bases de una atención médica responsable, centrada en el paciente y de calidad. Registrar correctamente en la ficha clínica es una acción fundamental para construir el historial clínico del paciente, siendo así uno de los aspectos clave de la atención y de la comunicación entre profesionales de salud.
Por otro lado, es necesario destacar su relevancia frente a un paciente consciente de sus derechos, empoderado, dueño de su información clínica y en un contexto de una práctica de la medicina altamente judicializada.
“Hay que asumir que lo que no está registrado, no se ha realizado”, señala el Director de Contraloría Médica de RedSalud, Dr. Rodrigo Varela.
Dentro del modelo de salud institucional, integral y en red, desde el mes de mayo la Dirección de Contraloría Médica comenzó a auditar el cumplimiento de los estándares de registro clínico según la ley, normativa, protocolos y/o guías clínicas institucionales vigentes, con el objetivo de promover este aspecto fundamental de la correcta práctica clínica.
En una primera etapa, la auditoría abarca la Unidad de Telemedicina y una docena de Centros Médicos y Dentales RedSalud en Región Metropolitana y regiones, donde se revisan atenciones de los últimos dos meses, con una muestra al azar de ocho médicos por centro, a quienes se les auditan tres registros clínicos.
La auditoría incluye, entre otros, el registro en ficha de: ocupación, motivo de consulta, Anamnesis remota y próxima, examen físico, diagnóstico, licencia médica e indicaciones.
La segunda etapa abarca a los restantes Centros Médicos RedSalud e incluirá un piloto en Clínicas RedSalud a definir, en que se auditará el registro clínico en Recuperación, Evolución post quirúrgica y Epicrisis.
El Registro Clínico como instrumento, y por constituir un medio de prueba judicial, debe reunir varios requisitos, entre ellos:
- Debe ser completo, oportuno y pertinente.
- La información debe ser clara, concisa, ordenada y comprensible, por lo que no se deben utilizar abreviaturas, para permitir un análisis eficiente.
- Uso de letra legible, en aquellos casos donde no existe registro digital.